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Assistenza sociosanitaria delle persone in stato vegetativo (SV)

A chi è rivolta

L’assistenza sociosanitaria delle persone in stato vegetativo riguarda la cosiddetta “fase degli esiti”, cioè quella successiva alla conclusione della fase acuta e di quella riabilitativa.

La dichiarazione di conclusione della fase ospedaliera e della fase riabilitativa del percorso di cura e la conseguente proposta di ammissione al percorso di assistenza dedicato alla fase degli esiti sono di competenza degli specialisti delle strutture che dimettono.

Di quali interventi è possibile usufruire

La fase degli esiti è realizzata presso le unità d’offerta sociosanitarie residenziali (RSA o RSD) o presso il domicilio della persona in SV attraverso l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).

Come si accede

L’ammissione alla fase degli esiti, avviene previa richiesta da parte delle strutture che dimettono.

La richiesta può pervenire allo sportello di scelta e revoca o al Punto ADI del presidio territoriale di riferimento  o all’indirizzo mail: fragilita@asst-melegnano-martesana.it

L’ASST, ricevuta la richiesta, effettua una validazione formale prima della dimissione ospedaliera/riabilitativa, attraverso l’acquisizione della Scheda di Valutazione compilata dallo specialista che propone l’ammissione al percorso assistenziale dedicato, integrata dalle relazioni cliniche (relazioni di dimissione o altre certificazioni equivalenti) che documentino l’esistenza, la natura e la data dell’Evento Indice, che deve essere acuto e chiaramente identificabile, e che deve aver determinato l’attivazione dei servizi di emergenza/urgenza e un’alterazione immediata dello stato di coscienza (coma) cui sia seguito un ricovero in terapia intensiva e una successiva fase di stabilizzazione clinica in ambito ospedaliero.

Cosa accade dopo la valutazione della ASST

L’ASST, dopo aver validato la certificazione di SV:

  • registra il nominativo e i recapiti del familiare di riferimento e/o del rappresentante legale;
  • in caso di dimissione al domicilio, acquisisce la domanda per l’erogazione del buono mensile previsto dalla Misura B1 e la scelta dell’erogatore accreditato per l’ADI;
  • in caso di ricovero, acquisisce l’eventuale indicazione da parte della famiglia della RSA/RSD con nucleo dedicato o, nei casi compatibili, della RSA/RSD priva di nucleo dedicato;
  • verifica la completezza della documentazione rispetto alle indicazioni del Progetto Individuale, con particolare riferimento all’attivazione delle procedure amministrative per il riconoscimento di invalidità civile e indennità di accompagnamento, il riconoscimento dell’esenzione dal ticket sanitario, l’avvio delle procedure per la protezione giuridica, la prescrizione di ausili e protesi, l’attivazione dei programmi di nutrizione artificiale e di eventuale ventiloterapia;
  • ammette la persona al programma assistenziale dedicato alla fase degli esiti;
  • autorizza le procedure collegate;
  • individua un referente per la funzione di case management per il successivo percorso assistenziale;
  • verifica periodicamente il percorso assistenziale;
  • allo scadere del 5° anno successivo alla presa in carico, dispone una Rivalutazione Complessiva Collegiale della situazione della persona, che coinvolge l’Unità di Valutazione Multidimensionale, l’unità d’offerta che ha preso in carico la persona, la famiglia e, nel caso di persone seguite a domicilio, il MMG/PLS. A seguito della Rivalutazione può essere confermato o modificato il PAI;
  • verifica l’eventuale presenza dei criteri che comportano la dimissione della persona dal percorso assistenziale: miglioramento della responsività neurologica o età molto avanzata (≥ 85 anni) in presenza di svezzamento dalla tracheotomia, persistente stabilità clinica e assenza di lesioni da decubito.


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